دورة تدريبية: إدارة التأمين الطبي

مقدمة:

التأمين الطبي هو أحد أنواع التأمين ضد مخاطر الظروف الصحية لدى الفرد، ويشمل تكاليف فحصه وتشخيصه وعلاجه، ودعمه النفسي والجسدي، كما قد يتضمن تغطية بدل انقطاعه عن العمل لفترة معينة أو عجزه الدائم، وهو أحد الطرق لإيصال الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات، وتقوم فلسفة التأمين الصحي على مبدأ تجميع المخاطر، وتعني جمع مخاطر الإصابة بالمرض التي تصيب المجتمع أو مجموعة معينة، وتقاسمها بين الأفراد بشكل متساوٍ، وذلك عبر جمع الأموال اللازمة لعلاج هذه المخاطرة المجمعة بشكل متساوٍ، ثم توزيعها على الأفراد حسب حاجتهم للعلاج مما يؤدي إلى تخفيــف الأعباء والتكاليف المترتبة عند معالــجة الحالات المرضية التي يتعرض لها المؤمـــن عليهم ويضمن وصول الرعاية الصحية لجميع محتاجيها مقابل مبلغ يسير من المال وثابت يدفعه جميع الأفراد المشتركين بالتأمين.

وهو بذلك نظام اجتماعي يقوم على التعاون والتكافل بين الأفراد لتحمل ما يعجز عن تحمله أحدهم بمفـــرده، وشركات التأمين تنظم الاستفادة من توزيع الخطر لقاء أجر معلوم لتوفر ملاذاً أفضل لتأمين رعاية صحية شاملة، ويقدّم هذا البرنامج للمؤسسات الحكومية أو الشركات الخاصة، أو الكيانات الغير ربحية.

أهداف البرنامج:

سيكون المشاركون في نهاية البرنامج التدريبي قادرين على:

• معرفة أنواع التأمين الصحي.
• تحديد من هم مقدمي الخدمات الطبية والشبكة الطبية.
• إدارة الإصدارات والمطالبات.
• تنظيم وإدارة ملف التأمين الصحي.
• التفاوض في تجديد العقود بالتأمين الصحي.
• مراسلات التأمين الصحي.
• التعريف بعقود التأمين الصحي والتغطيات المختلفة.
• إدارة النفقات الطبية وإدارة الأقساط والتمويل.

الجمهور المستهدف:

• المدراء المسؤولون عن قطاع التأمين.
• المدراء المسؤولون عن التأمينات الاجتماعية.
• جميع موظفي قسم التأمين الصحي في شركات التأمين.
• جميع موظفي قسم التأمين الصحي لدى مقدمو الخدمات.
• الموظفون العاملون في قسم التأمينات الصحية في كافة المؤسسات.
• كل من يرغب بتطوير مهاراته وخبراته ويرى الحاجة الى هذه الدورة.

المحاور العامة للبرنامج:

اليوم الأول:

- مقدمة:

• مقدمي خدمات التامين.
• نشأة التأمين وإدارة الخطر.
• الأهداف والفوائد.
• شروط التأمين ومبادئ التأمين.

اليوم الثاني:

- التأمين الطبي:

• أنواع التأمين.
• قانون التأمين الصحي.
• أنواع وثائق التأمين الصحي.
• غطاء التأمين الصحي الدائم.
• إعداد برامج التأمين الصحي.
• مبالغ التحمل ونسب التحمل.

اليوم الثالث:

- إدارة عقد التأمين الطبي:

• مراسلات التأمين الصحي.
• الإصدارات والمطالبات.
• إدارة النفقات الطبية وإدارة الأقساط والتمويل.
• صناديق التمويل الذاتي للتأمين الصحي.
• المطالبات وطرق احتسابها.
• طريقة احتساب قسط التأمين الصحي وأهم العوامل المؤثرة على قرار المؤمن (شركة التأمين).
• مقدمي الخدمات الطبية.

اليوم الرابع:

- الدراسة الفنية للتأمين الطبي:

• مقدّمة في نظام تقديم الرعاية الصحيّة.
• مَدى التغطية في التأمين الصحي.
• التفاوض في تجديد العقود بالتأمين الصحي.

اليوم الخامس:

- وثيقة الحوادث الشخصية وأهميتها لعقد التأمين الطبي:

• تعريف بوثيقة الحوادث الشخصية.
• تغطيات وثيقة الحوادث الشخصية.
• ارتباط وثيقة الحوادث الشخصية بالطبية.
• كشف الاحتيال في التأمين الطبي.
• كشف الاحتيال في التأمين الطبي.
• أساليب كشف الاحتيال.
• حالات تطبيقية.